PART A/PARTIE A

I: Personal information/Renseignement personnels

Name/Nom: ____________________________(汉字) ___________________________(拼音)

Birth Date/Date de naissance

(Day/Mo/Yr) (Jr/Mo/An):________________________________

Sex/Sexe: M_______ F_________

Address/Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________(中文填写)

Postal code/case postale : __________

Tel /Tél: ________________________Fax /Télécopieur: _______________________________

E-mail address / Courriel:_________________________________________________________

Work organization(include department)/établissement professionnel (préciser le départment)

______________________________________________________________________(英/法文)

_________________________________________________________________________(中文)

Title/fonctiont:_________________________________________________________(英/法文)

______________________________________________________________________(中文)

Are you a former recipient of the Special Awards for Canadian Studies or Canada-China Scholars’ Exchange Program?/ Êtes-vous un ancien récipiendaire d’une bourse spéciale pour études canadiennes ou d’une bourse du Programme d’échanges de boursiers Canada-Chine?

Yes/Oui ____ No/Non____

If yes, please indicate year and your research topic/Si oui, en quelle année et quelétait votre sujet de recherche : ________________________________________________________________

English language proficiency: Spoken: basic____Good____Excellent____

Written: basic____Good____Excellent____

Connaissance du français: Parlé: élémentaire____Bon____Excellent____

Écrit: élémentaire____Bon____Excellent____

II: Education

1. On a separate sheet of paper, provide a detailed description of your educational background (college and university degrees)/ Sur une feuille séparée, veuillez fournir une description détaillée de votre niveau d'éducation présent et passé (diplômes collégiaux et universitaires).

2. On a separate sheet of paper, describe in detail your teaching and/or research experience.Please highlight any experience related to Canadian issues./ Sur une feuille séparée, veuillez décrire votre expérience en enseignement et/ou en recherche, en indiquant le plus de détails possibles.Il est important de faire ressortir toute expérience de travail ayant trait au Canada.

3. On a separate sheet of paper, list your recent professional achievements (include your publications or awards). It is important to highlight any publication/project related to Canada./Sur une feuille de papier séparée, décrivez vos accomplissements professionnels récents (incluez vos publications ou récompenses).Il est important de faire ressortir tout travail ayant trait au Canada.

PART B / PARTIE B

Research Plan / Plan de recherche

1. On a separate sheet of paper, please present clearly the research project you wish to undertake inCanada(a title of the research project is required).Please also prepare a Chinese summary of no less than 500 words for this part / Sur une feuille séparée, veuillez présenter un plan précis des recherches que vous désirez effectuer au Canada (le titre de votre projet de recherche est demandé) .Veuillez préparer un sommaire de moins de 500 mots en Chinois pour cette partie.

2. Prepare a detailed itinerary showing the cities you intend to visit (a maximum of three), the institutions and people you wish to visit in each city, date and explanations for each above. Also include any courses or conferences you wish to participate in.This Information is MANDATORY. / Préparez un itinéraire détaillé indiquant les villes que vous désirez visiter (maximum trois), les institutions et les personnes que vous désirez rencontrer dans chaque ville, ainsi que les dates et les raisons du déplacement. Indiquez également tous les cours et conférences auxquels vous désirez participer. Cette information est OBLIGATOIRE.

3. On a separate sheet of paper, please describe how you will put to use the experience and the knowledge gained from your research inCanadaafter your return toChina(publications and/or courses)../ Sur une feuilee séparée, décrivez comment vous entendez utiliser l'expérience acquise lors de votre recherche auCanadaaprès votre retour en Chine (publications et/ou cours).

PART C / PARTIE C

Read the following carefully and sign below.

I confirm that the information provided in this application is true and accurate. If I receive an award, I agree to devote the entire period of my time in Canadaexclusively for the purpose the award was granted and to return to China immediately upon completion of the above plan of research to apply the results of my research to teaching and/or scholarly publication.

I understand that the award consists of a return air ticket China Canada, domestic airfare tickets in Canada (up to 3 Canadian cities), one week seminar and a weekly stipend (CDN$800 - 4 weeks) while in Canada.

I understand that if my language proficiency in English or French is judged inadequate by representatives of the Canadian Embassy or if any information provided with this application is found to be a deliberate falsification, the award will be canceled.

Lisez attentivement ce qui suit et signez ci-dessous.

J'affirme que toute l'information fournie dans la demande est vraie et exacte. Si je reçois le prix, j'accepte de passer la période complète de ce temps au Canada, de me consacrer à mes recherches et de retourner en Chine immédiatement après la fin de la bourse afin d'appliquer les résultats de mes recherches au secteur d'enseignement et/ou de publications.

Je comprends que le prix inclut le billet d’ avion aller-retour Chine Canada, les vols domestiques au Canada (maximum de trois villes), un séminaire d’une semaine et une boursed’environhebdomadaire (800 $ cdn – 4 semaines).

Je comprends que si ma connaissance du français ou de l'anglais est jugée inadéquate par les représentants de l'ambassade du Canada, ou si les renseignements fournis dans ce formulaire s'avéraient faux, la bourse pourra être annulée en tout temps.

________________________________ ______________________

(signature of applicant) (date)

(signature du candidat)